Autismo: Planos devem cobrir tratamento completo


 

Publicado em 6 de maio de 2014 - atualizado em 22 de setmbro de 2015

 

Planos de Saúde: Justiça concede “tratamento completo” a pacientes com autismo Unimed tentou limitar a atenção mas o Tribunal entendeu que a operadora deve cobrir todo o tratamento prescrito pelo médico. A informação é da advogada Gabriela Guerra.

Foto ilustrativa. Stock

Os Planos de Saúde são obrigados a arcar com todo tratamento médico, incluindo medicamentos e terapias, em casos de crianças diagnosticadas com autismo. Esta é a decisão do Juiz Gustavo Alexandre da Câmara Leal Belluzzo, da Sétima Vara Civil, Foro de São Jose dos Campos, que concedeu Liminar neste sentido a uma família, após a Unimed negar parte do tratamento prescrito pelo médico de uma criança de três anos. Inicialmente, a operadora autorizou apenas 12 sessões das terapias, se recusando a cobrir o restante do tratamento.

Após receber a negativa da operadora, a mãe da criança procurou a Justiça exigindo o tratamento solicitado pelo médico, a base de medicamentos, exames para acompanhamento e terapias de fonoaudióloga, ocupacional e psicologia.

“Entramos com ação afirmando que um autista precisaria de terapia por mais tempo, e que não há melhora da doença com apenas 12 sessões de cada”, explica a advogada Gabriela Guerra, especializada em Direito à Saúde. “Pedimos a cobertura ao tratamento prescrito com os exames necessários, sem limite de sessões de terapias.”

O autismo é um transtorno de desenvolvimento que aparece nos três primeiros anos de vida e que exige um tratamento periódico. Ele afeta o desenvolvimento normal do cérebro relacionado às habilidades sociais e de comunicação. Seu grau de comprometimento é de intensidade variável: vai desde quadros mais leves, como a síndrome de Asperger (na qual não há comprometimento da fala e da inteligência), até formas graves em que o paciente se mostra incapaz de manter qualquer tipo de contato interpessoal e é portador de comportamento agressivo e retardo mental.

Seu tratamento deve ser introduzido por uma equipe multidisciplinar, logo após o diagnóstico. Não existe uma intervenção padrão que possa ser utilizada, pois cada paciente exige acompanhamento individual, de acordo com suas necessidades e deficiências.

Os planos de saúde devem custear todo tratamento e medicamentos necessários, fisioterapias, fonoaudiologia, consultas médicas com especialistas, psicólogos, mas, segundo a mãe da criança que entrou com a ação para assegurar os seus direitos, não é isso o que acontece.

“É muito comum as pessoas terem problemas com planos de saúde, seja Unimed ou outro, com reembolso, falta de atendimento, negativa de exames genéticos ou sequer atendimento de geneticista, interrupção por conta de cotas da ANS e estão totalmente perdidas”, conta a mãe da criança, Emília Ract

Caso a autorização não for concedida de forma administrativa, a advogada Gabriela Guerra orienta os usuários a buscarem apoio na Justiça. “Em casos como esse, a totalidade do tratamento foi autorizada em menos de 24 horas”, diz ela.

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Autor: alotatuape

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20 Comentários

  1. Boa tarde gostaria de saber se o plano de saúde do meu filho e obrigado a fazer as terapias que o psiquiatra pois o médico do meu filho passou pisquei pedagoga mais o plano não faz só faz poscologa pois ele autista será que tenho direito

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    • alotatuape

      Um advogado especializado em saúde seria a sua melhor opção para fazer essa consulta. A advogada Gabriela Guerra, especializada em direito na saúde, também poderá auxiliá-la melhor.

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  2. Boa noite, meu filho foi diagnosticado com autismo, gostaria de saber se ele tem direito a terapia ocupacional? Ele já faz fono e psicólogo.

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    • alotatuape

      Andreia, boa noite. Recebemos sua pergunta, mas só poderemos encaminhar a um especialista na próxima segunda-feira, pedimos que aguarde. Seja bem-vinda ao Alô Tatuapé.

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      • alotatuape

        Andreia, boa tarde. A advogada Gabriela Guerra, especializada em direito na saúde, respondeu a sua pergunta: Cara Leitora. Depende do seu plano de saúde, mas se eles cobrem outros tratamentos de seu filho provavelmente a T.O também deverá ser coberta. Procure um advogado especializado na área para auxiliá-la.

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  3. Ola boa noite,

    Teria um modelo de peça incial para solicitaçao da combertura total para o tratamento de autismo e recessimento dos gastos ja efetuados ?

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    • alotatuape

      Kenia, seja bem-vinda. Você poderia especificar melhor a sua pergunta? Mas se quer saber se nós temos um modelo, não temos. Especifique melhor, por favor.

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  4. Oi boa tarde tenho um filho autista e gostaria de saber se o tratamento biomédico que o planserv o plano dele não cobre eu consigo reembolso. Desde já agradeço

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    • alotatuape

      Juliene, boa tarde. Seja bem-vinda. Vamos encaminhar seu pergunta e responderemos assim que obtivermos a resposta.

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    • alotatuape

      Juliene, boa tarde. A Dra. Gabriela Guerra, respondeu sua questão, informando que “nesse caso a pergunta está muito genérica para eu conseguir responder com precisão, seria o caso de analisar a documentação do plano de saúde”. Caso nos autorize, enviaremos seu email para que possam conversar.

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  5. Bom dia,

    Tenho um filho com diagnóstico de autismo. Sempre estamos mudando de plano de saúde de acordo com a necessidade da empresa. No plano de saúde empresaria atual não temos direito ao reembolso, nesse caso posso entrar com liminar solicitando reembolso, para que possa dar continuidade no tratamento com os mesmos profissionais?
    Também gostaria de saber se é possível custear pelo plano, aulas de musicoterapia?

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    • alotatuape

      Luiza, seja bem-vinda. Já enviamos sua questão e responderemos em seguida.

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    • alotatuape

      Luiza, a Dra. Gabriela Guerra da Porto, Guerra & Bitetti Advogados, respondeu prontamente sua pergunta, como segue:
      Resposta: Prezado, se ficar comprovado que não há médicos credenciados capacitados no seu convênio há a possibilidade do senhor pedir uma liminar para receber o reembolso do tratamento particular. Quanto a musicoterapia, se um médico atestar a necessidade deste tipo de tratamento, pode ser que com uma ação o senhor consiga o custeio deste tratamento.

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  6. Meu filho de 4 anos foi diagnosticado com autismo e tem feito sessões de fonoaudiologia e psicologia com duas profissionais especializadas no assunto, porém o convênio da empresa onde trabalho reembolsa apenas 48 sessões de fono por ano e 40 sessões de psicologia por ano (conforme regras da ANS) com um valor bem abaixo do que estes profissionais cobram.
    Li algumas notícias sobre os convênios serem obrigados à reembolsar o tratamento de crianças com autismo, porém todas as que li mencionavam que os próprios pais pagavam o convênio e não que seria o convênio da empresa onde trabalham.
    Minha dúvida é se esta regra/jurisprudência se aplica também para os convênios de funcionários da empresa ou somente para os pais que tem um convênio próprio?
    Se aplicado, como faço para obter este direito? Solicito para a minha empresa ou solicito diretamente para a empresa do plano?
    Obrigado!

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    • alotatuape

      Olavio, seja bem-vindo. Vamos encaminhar sua questão e responderemos assim que obtivermos uma resposta. Gratos pela sua participação.

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    • alotatuape

      Olavio, bom dia. Até agora não recebemos uma resposta. Na próxima segunda-feira (21/9) faremos novo contato com a Dra. Gabriela Guerra.

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    • alotatuape

      Olavio, bom dia. Recebemos neste instante a resposta da Dra. Gabriela Guerra à sua questão. Veja a seguir:
      Resposta: Não há diferença entre consumidor de plano individual e consumidor de plano empresarial, ambos são consumidores e destinatários finais do serviço. Assim o senhor tem o direito de brigar pela não limitação de sessões de fono e psicologia caso tenha um relatório médico atestando a necessidade da continuidade do tratamento. E caso o seu plano não tenha médicos credenciados capacitados para atender o seu filho o plano de saúde tem a obrigação de reembolsar o valor integral do tratamento.

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  7. Meu filho, 03 anos, diagnosticado com autismo, precisa de terapia ocupacional e não consegui após às 17:00 h, como consegui com a fono e psicóloga, que é quando termina minha jornada de trabalho. O convênio Santa Casa Saúde de Piracicaba, alegou que não trabalha após este horário, caso faça particular deverei ser reembolsada ou não tenho este direito?

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    • alotatuape

      Prezada Nilce, seja bem-vinda. Vamos consultar essa questão e assim que obtivermos uma resposta divulgaremos.

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      • alotatuape

        Prezada leitora Nilce, a Dra. Gabriela Guerra da Porto, Guerra & Bitetti Advogados, respondeu sua questão:

        Cara leitora, seu filho tem direito sim a terapia ocupacional, e se o plano de saúde não tem profissional no horário que a senhora pode eles deverão efetuar o pagamento dos honorários do profissional particular. Mande uma notificação para eles informando que a senhora só pode após as 17 h e que se eles não credenciarem um profissional para atender depois desse horário a senhora vai entrar com uma ação judicial para pleitear o custeio pelo convênio de um médico particular. Caso eles não mudem de ideia me procure que eu posso auxiliá-la!”

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