Operadora de saúde cria novas regras para exames e pessoas passam mal diante dos constrangimentos

Terça-feira | 14 de setembro, 2021

De acordo com a operadora de saúde Amil, os prestadores da rede credenciada foram comunicados desde o dia 23 de agosto, mas há reclamações desde o mês de junho. Conversamos com alguns médicos e revisamos pedidos de exames – alvos das novas regras – que visam os beneficiários de planos de saúde. Há confusão, pois os usuários procuram pela rede credenciada no site da empresa e não por comunicados e mudanças de regras.

Verônica Franc

Desde o dia 23 de agosto, a Amil, uma das maiores operadoras de saúde do país, está exigindo a descrição clínica nos pedidos médicos para exames e procedimentos ou a CID (Classificação Internacional de Doenças) para que seus beneficiários possam realizar exames em laboratórios credenciados, que por sua vez orientam os atendentes a não agendarem os mesmos sem esses apontamentos.

Além disso, os clientes da Amil precisam preencher um formulário prévio, enviando dados aos laboratórios. O apontamento da CID nos pedidos médicos já é motivo de polêmica e pode ferir a ética profissional. Contraria decisão do Tribunal Regional Federal da 2ª Região (TRF2) e a resolução da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Muitos profissionais da rede credenciada não utilizam formulários padrão. Neles existem campos onde é possível descrever a necessidade clínica do paciente para a realização de determinados exames e procedimentos. Geralmente, médicos usam o receituário timbrado e o carimbo com o número do CRM. Os formulários são mais usados pelas clínicas.

Confusão e desrespeito aos beneficiários dos planos

Portanto, está feita a confusão. A falta de um bom esclarecimento dos laboratórios aos seus atendentes sobre o assunto, mais a repentina exigência da descrição clínica ou a CID pela Amil está deixando os clientes de cabelo em pé. Mas não é só isso. Há pessoas com pedidos médicos anteriores a 23 de agosto, data final para que todos se enquadrassem nas novas regras, segundo a Amil.

Em agosto de 2012, uma decisão do TRF2, proibiu às operadoras de planos de saúde exigir o preenchimento da CID em guias para exames. A decisão considerou a regra como prática abusiva e provocadora de constrangimentos, quanto à utilização dos serviços contratados.

A ANS, por sua vez, já havia baixado a Instrução Normativa nº 40, em abril de 2010, que entre outras providências veda a exigência do número da CID nas guias de exames, “inclusive modificando os formulários, que não têm mais o campo para este fim”.

Reclame Aqui (acesse este link para ler as reclamações mais recentes sobre o tema)

Na prática, a decisão do TRF2 e a resolução da ANS não estão sendo respeitadas, nem tampouco os clientes. Quantas discussões, pessoas passando mal e constrangimentos poderiam ser evitados se houvesse mais respeito, humanidade e bom senso.

Dentre outras reclamações registradas no site Reclame Aqui, vemos há um mês, os seguintes títulos: “Amil desrespeito com os seus clientes”, “Só libera exame com CID ou justificativa” e “Exigem laudo de exame para liberação de reembolso”.

Há três meses, mais reclamações: “Autorização de exame negada por falta de CID” em Salvador, BA; e “Falta empatia - ausência de TUSS, CID, HD no pedido médico”, relatada em renomada instituição hospitalar da Capital paulista.

Um caso ocorrido no dia 18 de agosto último em Recife-PE, chama a atenção. A reclamação está sob o título “Solicitação de CID ou indicação clínica em exame de rotina”. Vale a leitura neste link. 

A reclamação é recorrente a muitos clientes que fazem prevenção. Pessoas guardam os pedidos de exames para serem feitos a tais épocas adiante, mas quando vão aos laboratórios agora são barradas.

Exigências absurdas

A burocracia criada para travar a realização dos exames, somada à insensibilidade dos laboratórios e das operadoras está levando pessoas a passarem mal, seja por suas próprias condições clínicas ou pelo constrangimento, quando na verdade deveriam estar cuidando da saúde!

Conclui-se que as novas exigências não foram claramente comunicadas aos beneficiários, como comprovamos no site da Amil. Até agora, muitos profissionais não têm conhecimento da matéria. Os atendentes dos laboratórios estão desorientados e causam constrangimentos aos clientes.

Diante das reclamações, as empresas envolvidas (operadoras de saúde e laboratórios) se limitam a respostas robotizadas, tais como: “vamos enviar ao setor responsável”.

Trabalho adicional para clientes Amil

Além de tudo isso, os clientes da Amil agora precisam fazer um trabalho extra. Ao agendar um exame, eles terão de enviar uma foto do pedido médico ou formulário, da carteirinha e preencher seus dados. Alguns atendentes exigem a assinatura na parte de trás desse pedido ou formulário. Portanto, são três etapas: agendamento pelo atendente (geralmente telefônico), cadastro prévio feito pelo cliente e outra checagem no dia do atendimento.

Os seguintes questionamentos foram levados às principais entidades representativas do setor de saúde do país, no que tange ao cadastro prévio: Como alguém portador de necessidades especiais conseguirá preencher, enviar fotos do celular ou computador? Como um idoso que não sabe mexer em celular ou computador conseguiria fotografar e enviar? Ninguém se manifestou.

Apesar de exaustivamente provocadas, algumas das entidades de saúde envolvidas ou que poderiam emitir importantes opiniões não se manifestaram. Eis as respostas obtidas:

AMIL

A Amil informa que a descrição da indicação clínica nos pedidos de exames e procedimentos é uma prática apoiada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). Esta é uma medida simples que acarreta ainda mais segurança e transparência no processo de autorização. Vale ressaltar que o CID não é necessário desde que haja a indicação clínica no pedido de exame. No entanto, ele também é válido para autorização, assim como a hipótese diagnóstica. Todos os prestadores foram comunicados com antecedência e transparência sobre essa exigência e os beneficiários também podem obter mais informações por meio do site www.amil.com.br e demais canais de atendimento.

Ao questionarmos sobre quando a exigência passou ao conhecimento dos laboratórios e prestadores, a Amil respondeu que “a solicitação da indicação está sendo feita desde o dia 23/08/2021 e os comunicados para prestadores e beneficiários são restritos a esses públicos. Você pode conferi-lo na área logada do cliente no site www.amil.com.br no campo ‘Comunicados’.”

Laboratório CDB

“A Rede CDB Inteligência Diagnóstica informa que segue os protocolos das operadoras de saúde parceiras. Para esclarecimento de dúvidas sobre os processos, é válido entrar em contato direto com a operadora.”

Laboratório DELBONI

O laboratório Delboni Auriemo, apesar do contato telefônico com sua assessoria, não enviou nota oficial sobre o assunto.

CREMESP

O Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CRM) não se manifestou e nem enviou nota sobre o assunto.

CFM

O Conselho Federal de Medicina (CFM) disse ontem (13), através da sua assessoria que “não tem porta-voz para essa demanda” e não enviou nenhuma nota oficial sobre o assunto.

Em respeito às pessoas não divulgamos fotos ou imagens. Esta reportagem está sendo remetida ao Ministério Público de São Paulo. O objetivo é proporcionar uma análise dos aspectos jurídicos cabíveis, a fim de saber se cabe aos envolvidos atos mais éticos e humanos ou se realmente os clientes devam se sujeitar às novas exigências.