Cuidado! O que fazer quando o plano de saúde nega consulta ou cirurgia?

Nathália de Almeida

Sabemos que receber a negativa de um plano de saúde quando há dor, urgência ou risco à saúde é uma experiência profundamente angustiante. Aqui falamos de um momento em que o paciente ou a família esperam acolhimento e segurança. Contudo, a recusa de um exame, cirurgia ou tratamento gera medo, insegurança e sensação de abandono. Nesse sentido, a preocupação é médica e também burocrática. Além de arcar com mensalidades de planos de saúde cada vez mais caras, o beneficiário ainda se vê obrigado a lidar com regras, prazos e justificativas quando o foco deveria estar exclusivamente na recuperação.

Há um caminho seguro para contestar negativas de planos de saúde, e é importante que ele seja seguido para evitar a perda do direito em questão. Isso passa pelas regras atuais estabelecidas pela lei, pela Justiça e pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que regulam a atuação dos planos de saúde no Brasil. Tais normas definem deveres claros às operadoras, especialmente no atendimento ao beneficiário, na análise de solicitações e na forma como devem ser comunicadas autorizações ou negativas de cobertura.

Entre essas regras está a obrigação de o plano de saúde fornecer respostas conclusivas, em prazos definidos, sobre pedidos de exames, procedimentos, cirurgias e tratamentos. A operadora deve informar de maneira objetiva se autoriza ou não o procedimento solicitado, sem utilizar expressões vagas que não esclarecem a situação do paciente.

Outro ponto fundamental é que toda negativa de cobertura deve ser apresentada por escrito, com indicação clara dos motivos que levaram à recusa. Esse documento deve ser disponibilizado em formato acessível e passível de impressão, mesmo que o beneficiário não solicite formalmente.

As regras atuais também asseguram que o beneficiário tenha acesso a canais de atendimento eficientes, incluindo atendimento eletrônico disponível 24 horas por dia, fornecimento de número de protocolo ao final do atendimento e possibilidade de acompanhamento do andamento da solicitação.

Desse modo, quando houver dúvida sobre a correção da negativa, é possível solicitar a reavaliação do pedido ou ingressar com uma ação judicial. Em ambos os casos, é essencial apresentar documentação completa, como relatório médico detalhado, exames e laudos complementares, referências clínicas, cópia da negativa anterior e identificação do beneficiário.

Em situações em que a negativa persiste mesmo após a contestação administrativa adequada, o ordenamento jurídico brasileiro indica o questionamento judicial da conduta da operadora. A ação judicial será cabível quando houver indícios de descumprimento do contrato, das normas da ANS, da jurisprudência ou de violação ao direito de acesso à saúde.

Nesses casos, a negativa por escrito, os protocolos de atendimento, o contrato do plano, o rol da ANS e a documentação médica passam a ter relevância probatória, permitindo ao Judiciário avaliar a legalidade da recusa e determinar a cobertura do tratamento.

A experiência prática do Judiciário demonstra que o beneficiário não está desamparado. Dados recentes do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), no diagnóstico sobre a judicialização da saúde suplementar, revelam alto índice de procedência das ações movidas contra planos de saúde, o que indica que a grande maioria das negativas são consideradas indevidas quando analisadas pelo Poder Judiciário. O levantamento evidencia que, diante de documentação médica adequada e da demonstração do descumprimento contratual ou regulatório, a Justiça tende a acolher as demandas dos usuários, determinando a autorização de consultas, exames, cirurgias e tratamentos necessários à preservação da saúde e da vida.

Por essa razão, é altamente recomendável identificar ilegalidades na negativa e estruturar a ação judicial de forma estratégica e bem fundamentada. Isto faz diferença tanto na escolha do momento adequado para judicializar quanto na organização das provas, na formulação do pedido de tutela de urgência e no alinhamento do caso à jurisprudência dominante. Sabendo que a própria Justiça reconhece a recorrência de negativas indevidas, apresentar a demanda da maneira correta é decisivo para garantir um desfecho rápido e efetivo, assegurando o acesso ao tratamento no tempo certo.

Nathália de Almeida – Advogada especialista em Direito à Saúde do escritório Duarte e Almeida Advogados.

Destaque – Imagem: aloart / G.I.

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