Sábado | 11 de junho, 2022
STJ impõe condições para que o reajuste seja válido.
Os consumidores dos planos de saúde coletivo por adesão tem sofrido reajustes altíssimos e estão encontrando dificuldades para saber se eles são legais ou não.
Por Gabriela Guerra
Advogada especializada em Saúde
A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS regula tão somente os planos individuais e familiares permitindo assim que as operadoras de planos coletivos e empresariais imponham aumentos abusivos, que acabam por inviabilizar a permanência de beneficiários idosos, justamente o elo mais vulnerável da cadeia e que, em teoria, mais usam os serviços médicos.
Os planos coletivos por adesão podem sofrer dois tipos de reajustes: Anuais e por faixa etária.
REAJUSTE ANUAL
Os reajustes anuais são calculados com base no aumento da sinistralidade do plano, ou seja, de acordo com o aumento da despesa que a operadora teve com o grupo de beneficiários. Ocorre que nos últimos anos as operadoras de saúde têm reajustado a mensalidade em um percentual altíssimo SEM DAR NENHUMA EXPLICAÇÃO CLARA do cálculo que foi utilizado para chegar naquele valor.
O percentual aplicado são comunicados aos beneficiários vinculados ao plano médico por mera carta informativa. No entanto, referido comunicado não é acompanhado de quaisquer documentos que, de fato, comprovem que a sinistralidade e a variação de custos médicos hospitalares atingiram os percentuais somados ao contrato.
A tática abusiva é muito garantida para os convênios já que serviço de saúde diz respeito à vida e quanto a este aspecto o consumidor sabe que não pode transacionar, abrir mão.
No sistema protetivo do consumidor, percebe-se mau ferimento pelas operadoras de saúde o direito básico dos consumidores, preconizado no art. 6º, inciso IV do CDC, de obter “informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem”.
Vale destacar que não basta a existência de cláusula contratual para que os reajustes sejam lícitos, mas sim, que seja prestada a devida informação ao consumidor final, sobre a origem dos percentuais efetivamente aplicados, através de demonstração atuarial, que deverá conter: a variação das despesas, números de usuários ativos na carteira, e demais dados imprescindíveis para o cálculo dos reajustes.
É evidente que as Operadoras e Administradoras, sob o argumento de necessidade de equilíbrio financeiro, aplicam reajustes calculados de forma desconhecida, visando unicamente e exclusivamente repassar os riscos do negócio aos seus clientes, subtraindo deles vantagem excessiva.
A jurisprudência pátria tem reiteradamente declarado a abusividade e nulidade das cláusulas impostas pelas seguradoras de seguro saúde, bem como a revisão da mensalidade ante a falta do dever de informação atinente ao cálculo do reajuste, diante do desequilíbrio contratual provocado pelas seguradoras que ao seu alvedrio aumentam excessivamente o valor do plano sem qualquer justificativa que a ampare, colocando o consumidor em notória desvantagem exagerada.
Portanto, como se vê, em muitos casos a aplicação de reajuste por “sinistralidade” em Planos de Saúde Coletivos por Adesão caracterizam verdadeiro abuso, sendo plenamente possível o seu questionamento judicial, visando o cancelamento do respectivo percentual aplicado.
E para que ocorra algum equilíbrio contratual, os Tribunais de Justiça tem determinado que seja aplicado por analogia os reajustes determinados pela ANS para os planos individuais, até que seja comprovado de forma clara o reajuste anual pretendido.
REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) validou os reajustes por faixa etária nos planos de saúde coletivos por adesão desde que o aumento obedeça a três regras: tenha previsão contratual, siga normas de órgãos governamentais reguladores e não seja feito aleatoriamente, com aplicação de percentuais desarrazoados.
Na prática, o STJ replicou para os planos coletivos a tese que já havia sido definida, em 2018, para os planos de saúde individuais e familiares.
A 2ª Seção do STJ confirmou em março deste ano que os reajustes por faixa etária devem seguir o disposto na Resolução Normativa 63/2003 da ANS.
Referida norma define que o último reajuste deve ser feito aos 59 anos, além de determinar que ele não pode ser maior do que seis vezes o valor da primeira faixa (de zero a 18 anos).
Também, a norma fixa que a variação das três últimas faixas (de 49 a 53 anos; 54 a 58 anos; e a partir de 59 anos) não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa.
Para os planos de saúde que a cláusula contratual não destaca o reajuste em percentual, mas sim em moeda própria, vale destacar que este contrato já desrespeita uma das regras do STJ para que o reajuste possa ser aplicado, qual seja, tenha previsão contratual de forma CLARA.
Assim, diante de todo exposto acima, verifica-se que é permitido que o plano seja reajustado, desde que previsto em contrato e que a cláusula seja clara e não abusiva.
Gabriela Guerra é advogada especializada em Saúde
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