Publicado em 6 de maio de 2014 - atualizado em 22 de setembro de 2015 e em 16 de janeiro de 2018
Planos de Saúde: Justiça concede “tratamento completo” a pacientes com autismo Unimed tentou limitar a atenção mas o Tribunal entendeu que a operadora deve cobrir todo o tratamento prescrito pelo médico. A informação é da advogada Gabriela Guerra.
Os Planos de Saúde são obrigados a arcar com todo tratamento médico, incluindo medicamentos e terapias, em casos de crianças diagnosticadas com autismo. Esta é a decisão do Juiz Gustavo Alexandre da Câmara Leal Belluzzo, da Sétima Vara Civil, Foro de São Jose dos Campos, que concedeu Liminar neste sentido a uma família, após a Unimed negar parte do tratamento prescrito pelo médico de uma criança de três anos. Inicialmente, a operadora autorizou apenas 12 sessões das terapias, se recusando a cobrir o restante do tratamento.
Após receber a negativa da operadora, a mãe da criança procurou a Justiça exigindo o tratamento solicitado pelo médico, a base de medicamentos, exames para acompanhamento e terapias de fonoaudióloga, ocupacional e psicologia.
“Entramos com ação afirmando que um autista precisaria de terapia por mais tempo, e que não há melhora da doença com apenas 12 sessões de cada”, explica a advogada Gabriela Guerra, especializada em Direito à Saúde. “Pedimos a cobertura ao tratamento prescrito com os exames necessários, sem limite de sessões de terapias.”
O autismo é um transtorno de desenvolvimento que aparece nos três primeiros anos de vida e que exige um tratamento periódico. Ele afeta o desenvolvimento normal do cérebro relacionado às habilidades sociais e de comunicação. Seu grau de comprometimento é de intensidade variável: vai desde quadros mais leves, como a síndrome de Asperger (na qual não há comprometimento da fala e da inteligência), até formas graves em que o paciente se mostra incapaz de manter qualquer tipo de contato interpessoal e é portador de comportamento agressivo e retardo mental.
Seu tratamento deve ser introduzido por uma equipe multidisciplinar, logo após o diagnóstico. Não existe uma intervenção padrão que possa ser utilizada, pois cada paciente exige acompanhamento individual, de acordo com suas necessidades e deficiências.
Os planos de saúde devem custear todo tratamento e medicamentos necessários, fisioterapias, fonoaudiologia, consultas médicas com especialistas, psicólogos, mas, segundo a mãe da criança que entrou com a ação para assegurar os seus direitos, não é isso o que acontece.
“É muito comum as pessoas terem problemas com planos de saúde, seja Unimed ou outro, com reembolso, falta de atendimento, negativa de exames genéticos ou sequer atendimento de geneticista, interrupção por conta de cotas da ANS e estão totalmente perdidas”, conta a mãe da criança, Emília Ract
Caso a autorização não for concedida de forma administrativa, a advogada Gabriela Guerra orienta os usuários a buscarem apoio na Justiça. “Em casos como esse, a totalidade do tratamento foi autorizada em menos de 24 horas”, diz ela.
Praticamente tudo o que a mamãe ingere passa para a criança por meio da placenta. Foto: divulgação | aloart+
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Bom dia meu filho com diagnóstico de pré autista tem Unimed e no momento na cidade onde moro n tem nenhum atendimento nem particular nem credenciado pelo plano tenho q me transportar pra outra cidade a 4 horas pra fz equoterapia é terapia ocupacional, muitos custos td Semana, eu tenho o direiti ao reembolso di transporte sim ou não? É qto as outras terapia pedida no laudo médico Fono e psicoliga especialista em Aba, qto a Fono ela não atende nos dias q vou pra outra cidade, mas existe outra n credenciada q pode atender ele aproveitando assim o mesmo dia de viagem, mas o plano n quer contratar e diz só reembolsar o mínimo, e qto a psicóloga ela é de outro estado mas propôs um atendimento, pq ela já trata do meu filho particular, ela propõe um tratamento multidisciplinar diário videoconferência e estagiária treinada pra atender o meu filho aqui na cidade mesmo, mas por causa dos custos a Unimed disse n tem condições pq é muito caro. E quer tratar com um psicóloga qualquer q n é especialista, me ajude estou no fim do mundo, e n conheço nenhum Adv na área de direito da saúde
Prezada Elaine, seja bem-vinda. Enviamos seu comentário à Dra. Joanna Porto que poderá encontrar facilmente na internet, se assim desejar. Seguem as respostas aos seus questionamentos.
“De acordo com a Resolução Normativa 268, de 1º de setembro de 2011, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, temos:
Conforme questionado, em caso de inexistência de prestador no Município, o plano é obrigado a fornecer profissional credenciado ou não nos municípios limítrofes ou na região de saúde onde o município faz parte.
Caso não exista prestadores nas hipóteses acima citadas, o plano deve garantir o transporte (ida e volta) do beneficiário até um prestador apto a realizar o atendimento.
Assim, havendo necessidade de efetuar o pagamento, a operadora deverá reembolsar integralmente, no prazo de 30 dias, dos gastos havidos, incluindo transporte.
Entretanto, primeiramente faz-se necessário solicitar ao médico que acompanha a criança, relatório discriminando a necessidade do tratamento proposto, profissionais especializados necessários, quantidade de sessões, CID e demais informações que entender pertinentes.
Após esse relatório deve ser encaminhado ao plano de saúde solicitando o tratamento nos moldes prescritos, solicitando ainda, indicação de profissionais especializados no tratamento proposto da região.
Caso a operadora não indique clínicas e/ou profissionais credenciados e/ou negue a cobertura, o beneficiário poderá realizar o tratamento em rede particular, onde a operadora será obrigada a efetuar o reembolso integral.
Por fim, caso não tenha respostas positivas, deve entrar com processo para obrigar a operadora a custear o tratamento prescrito.”
Boa tarde gostaria de saber se o plano de saúde do meu filho e obrigado a fazer as terapias que o psiquiatra pois o médico do meu filho passou pisquei pedagoga mais o plano não faz só faz poscologa pois ele autista será que tenho direito
Um advogado especializado em saúde seria a sua melhor opção para fazer essa consulta. A advogada Gabriela Guerra, especializada em direito na saúde, também poderá auxiliá-la melhor.
Boa noite, meu filho foi diagnosticado com autismo, gostaria de saber se ele tem direito a terapia ocupacional? Ele já faz fono e psicólogo.
Andreia, boa noite. Recebemos sua pergunta, mas só poderemos encaminhar a um especialista na próxima segunda-feira, pedimos que aguarde. Seja bem-vinda ao Alô Tatuapé.
Andreia, boa tarde. A advogada Gabriela Guerra, especializada em direito na saúde, respondeu a sua pergunta: Cara Leitora. Depende do seu plano de saúde, mas se eles cobrem outros tratamentos de seu filho provavelmente a T.O também deverá ser coberta. Procure um advogado especializado na área para auxiliá-la.
Ola boa noite,
Teria um modelo de peça incial para solicitaçao da combertura total para o tratamento de autismo e recessimento dos gastos ja efetuados ?
Kenia, seja bem-vinda. Você poderia especificar melhor a sua pergunta? Mas se quer saber se nós temos um modelo, não temos. Especifique melhor, por favor.
Oi boa tarde tenho um filho autista e gostaria de saber se o tratamento biomédico que o planserv o plano dele não cobre eu consigo reembolso. Desde já agradeço
Juliene, boa tarde. Seja bem-vinda. Vamos encaminhar seu pergunta e responderemos assim que obtivermos a resposta.
Juliene, boa tarde. A Dra. Gabriela Guerra, respondeu sua questão, informando que “nesse caso a pergunta está muito genérica para eu conseguir responder com precisão, seria o caso de analisar a documentação do plano de saúde”. Caso nos autorize, enviaremos seu email para que possam conversar.
Bom dia,
Tenho um filho com diagnóstico de autismo. Sempre estamos mudando de plano de saúde de acordo com a necessidade da empresa. No plano de saúde empresaria atual não temos direito ao reembolso, nesse caso posso entrar com liminar solicitando reembolso, para que possa dar continuidade no tratamento com os mesmos profissionais?
Também gostaria de saber se é possível custear pelo plano, aulas de musicoterapia?
Luiza, seja bem-vinda. Já enviamos sua questão e responderemos em seguida.
Luiza, a Dra. Gabriela Guerra da Porto, Guerra & Bitetti Advogados, respondeu prontamente sua pergunta, como segue:
Resposta: Prezado, se ficar comprovado que não há médicos credenciados capacitados no seu convênio há a possibilidade do senhor pedir uma liminar para receber o reembolso do tratamento particular. Quanto a musicoterapia, se um médico atestar a necessidade deste tipo de tratamento, pode ser que com uma ação o senhor consiga o custeio deste tratamento.
Meu filho de 4 anos foi diagnosticado com autismo e tem feito sessões de fonoaudiologia e psicologia com duas profissionais especializadas no assunto, porém o convênio da empresa onde trabalho reembolsa apenas 48 sessões de fono por ano e 40 sessões de psicologia por ano (conforme regras da ANS) com um valor bem abaixo do que estes profissionais cobram.
Li algumas notícias sobre os convênios serem obrigados à reembolsar o tratamento de crianças com autismo, porém todas as que li mencionavam que os próprios pais pagavam o convênio e não que seria o convênio da empresa onde trabalham.
Minha dúvida é se esta regra/jurisprudência se aplica também para os convênios de funcionários da empresa ou somente para os pais que tem um convênio próprio?
Se aplicado, como faço para obter este direito? Solicito para a minha empresa ou solicito diretamente para a empresa do plano?
Obrigado!
Olavio, seja bem-vindo. Vamos encaminhar sua questão e responderemos assim que obtivermos uma resposta. Gratos pela sua participação.
Olavio, bom dia. Até agora não recebemos uma resposta. Na próxima segunda-feira (21/9) faremos novo contato com a Dra. Gabriela Guerra.
Olavio, bom dia. Recebemos neste instante a resposta da Dra. Gabriela Guerra à sua questão. Veja a seguir:
Resposta: Não há diferença entre consumidor de plano individual e consumidor de plano empresarial, ambos são consumidores e destinatários finais do serviço. Assim o senhor tem o direito de brigar pela não limitação de sessões de fono e psicologia caso tenha um relatório médico atestando a necessidade da continuidade do tratamento. E caso o seu plano não tenha médicos credenciados capacitados para atender o seu filho o plano de saúde tem a obrigação de reembolsar o valor integral do tratamento.
Meu filho, 03 anos, diagnosticado com autismo, precisa de terapia ocupacional e não consegui após às 17:00 h, como consegui com a fono e psicóloga, que é quando termina minha jornada de trabalho. O convênio Santa Casa Saúde de Piracicaba, alegou que não trabalha após este horário, caso faça particular deverei ser reembolsada ou não tenho este direito?
Prezada Nilce, seja bem-vinda. Vamos consultar essa questão e assim que obtivermos uma resposta divulgaremos.
Prezada leitora Nilce, a Dra. Gabriela Guerra da Porto, Guerra & Bitetti Advogados, respondeu sua questão:
Cara leitora, seu filho tem direito sim a terapia ocupacional, e se o plano de saúde não tem profissional no horário que a senhora pode eles deverão efetuar o pagamento dos honorários do profissional particular. Mande uma notificação para eles informando que a senhora só pode após as 17 h e que se eles não credenciarem um profissional para atender depois desse horário a senhora vai entrar com uma ação judicial para pleitear o custeio pelo convênio de um médico particular. Caso eles não mudem de ideia me procure que eu posso auxiliá-la!”